İnsanoğlunun vücuduyla kurduğu ilişki, tarih boyunca toplumsal, kültürel ve ekonomik faktörlerin etkisiyle sürekli değişim göstermiştir. Antik dönemlerde kilolu olmak, zenginliğin ve refahın bir göstergesi sayılırken, günümüzde obezite, küresel bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, dünya genelinde 650 milyondan fazla insan obezite sorunu yaşamaktadır ve bu rakam her geçen gün artmaktadır. Obezite, yalnızca fiziksel görünüm açısından değil, beraberinde getirdiği ciddi sağlık riskleri nedeniyle de önem arz etmektedir. Tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, uyku apnesi, eklem problemleri ve bazı kanser türleri, obeziteyle ilişkilendirilen başlıca sağlık sorunlarıdır.

Obezite ile mücadelede diyet, egzersiz ve yaşam tarzı değişiklikleri gibi geleneksel yöntemlerin yanı sıra, bariatrik cerrahi de giderek daha fazla uygulanan bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Bariatrik cerrahi, ciddi obezitesi olan ve diğer yöntemlerle kilo verme konusunda başarılı olamayan hastalar için etkili bir çözüm sunmaktadır. Bu makalede, bariatrik cerrahinin tarihçesi, türleri, uygulanma endikasyonları, operasyon süreci, sonuçları ve olası komplikasyonları gibi konular detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

Bariatrik cerrahinin tarihçesi

Bariatrik cerrahinin kökleri, 1950’li yıllara dayanmaktadır. İlk bariatrik cerrahi girişimi, 1954 yılında Dr. A.J. Kremen tarafından gerçekleştirilen jejunoileal bypass operasyonudur. Bu operasyonda, ince bağırsağın bir kısmı devre dışı bırakılarak, besin emiliminin azaltılması hedeflenmiştir. Ancak, uzun vadede protein-kalori malnütrisyonu, elektrolit dengesizlikleri ve karaciğer yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlara yol açtığı görülmüştür.

1960’lı ve 1970’li yıllarda, Dr. Edward Mason tarafından geliştirilen gastrik bypass tekniği, bariatrik cerrahide önemli bir dönüm noktası olmuştur. Bu teknik, midenin küçük bir kısmı ile ince bağırsağın birleştirilmesi esasına dayanmaktadır. Zaman içinde, bu temel teknik üzerinde çeşitli modifikasyonlar yapılmıştır.

1990’lı yıllarda, laparoskopik cerrahinin gelişmesiyle birlikte, bariatrik cerrahi prosedürleri de minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Bu gelişme, operasyon sonrası iyileşme sürecini hızlandırmış, hastanede kalış süresini kısaltmış ve komplikasyon riskini azaltmıştır.

2000’li yılların başında, ayarlanabilir gastrik bant (AGB) ve sleeve gastrektomi gibi yeni bariatrik cerrahi teknikleri de yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Son yıllarda ise, robotik cerrahi sistemlerin kullanımı ve endoskopik bariatrik prosedürler gibi yenilikçi yaklaşımlar, bu alandaki gelişmelere öncülük etmektedir.

Günümüzde bariatrik cerrahi, obezite tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir ve dünya genelinde her yıl yüz binlerce hasta bu operasyonlardan faydalanmaktadır.

Bariatrik cerrahi türleri

Bariatrik cerrahi prosedürleri, etki mekanizmalarına göre üç ana kategoriye ayrılmaktadır: restriktif, malabsorptif ve kombine prosedürler. Bu bölümde, en sık uygulanan bariatrik cerrahi türlerini inceleyeceğiz.

Sleeve gastrektomi (tüp mide)

Sleeve gastrektomi, günümüzde en yaygın olarak tercih edilen bariatrik cerrahi prosedürlerinden biridir. Bu operasyonda, midenin yaklaşık %80’i kalıcı olarak çıkarılır ve geriye muz veya tüp şeklinde küçük bir mide cebi kalır. Operasyon sonrasında hasta, daha az miktarda gıda ile tokluk hissine ulaşır ve açlık hormonu olan grelinin üretimi azalır.

Sleeve gastrektominin avantajları arasında, bağırsak yapısında değişiklik yapılmaması, vitamin-mineral emilimini etkilememesi, dumping sendromunun görülme sıklığının daha az olması ve operasyon süresinin göreceli olarak kısa olması sayılabilir. Dezavantajları ise, geri dönüşümsüz olması ve bazı hastalarda reflü şikayetlerinin artabilmesidir.

Roux-en-Y gastrik bypass

Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB), hem restriktif hem de malabsorptif etki gösteren kombine bir bariatrik cerrahi prosedürüdür. Bu operasyonda, midenin üst kısmında yaklaşık 30 ml hacminde küçük bir mide cebi oluşturulur ve bu cep doğrudan ince bağırsağın Roux bacağına bağlanır. Böylece, yiyecekler midenin büyük bir kısmını ve onikiparmak bağırsağını bypass ederek doğrudan jejunuma geçer.

RYGB, sleeve gastrektomiye kıyasla daha fazla kilo kaybı sağlar ve obeziteyle ilişkili komorbiditelerin (özellikle tip 2 diyabet) düzelmesinde daha etkilidir. Ancak, vitamin-mineral emilim bozuklukları, dumping sendromu ve internal herniasyon gibi komplikasyon riskleri daha yüksektir. Ayrıca, operasyon teknik olarak daha karmaşıktır ve cerrahi tecrübe gerektirir.

Ayarlanabilir gastrik bant

Ayarlanabilir gastrik bant (AGB) prosedüründe, midenin üst kısmına, içi şişirilebilir bir silikon bant yerleştirilir. Bu bant, cilt altına yerleştirilen bir port aracılığıyla dışarıdan ayarlanabilir. Bandın sıkılığı ayarlanarak, yiyeceklerin mideden geçiş hızı kontrol edilir ve tokluk hissi erken oluşturulur.

AGB’nin en büyük avantajı, geri dönüşümlü olması ve fizyolojik yapıda değişiklik yapılmamasıdır. Ancak, diğer bariatrik cerrahi prosedürlerine kıyasla kilo kaybı daha azdır ve bant kayması, erozyon, port enfeksiyonu gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu nedenle, son yıllarda popülaritesi azalmıştır.

Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch

Biliopankreatik diversiyon (BPD) ve duodenal switch (DS), ileri derecede obez hastalarda tercih edilen, güçlü malabsorptif etki gösteren prosedürlerdir. Bu operasyonlarda, sleeve gastrektomi ile birlikte, ince bağırsağın büyük bir kısmı bypass edilir. Böylece, hem gıda alımı kısıtlanır hem de besin emilimi önemli ölçüde azaltılır.

BPD/DS, diğer bariatrik cerrahi prosedürlerine kıyasla en fazla kilo kaybı sağlayan ve komorbiditelerin düzelmesinde en etkili olan yöntemdir. Ancak, protein-kalori malnütrisyonu, vitamin-mineral eksiklikleri, ishal ve gaz problemleri gibi komplikasyon riskleri de yüksektir. Bu nedenle, hasta seçimi ve operasyon sonrası yakın takip büyük önem taşır.

Bariatrik cerrahi adaylarının değerlendirilmesi

Bariatrik cerrahi, her obez hasta için uygun bir tedavi seçeneği değildir. Operasyon kararı verilmeden önce, hastaların detaylı bir değerlendirmeden geçmesi gerekir. Bu değerlendirme süreci, hastanın tıbbi durumunun, psikolojik hazırlığının ve operasyon sonrası yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlama potansiyelinin kapsamlı bir şekilde incelenmesini içerir.

Bariatrik cerrahi için genel endikasyonlar, Vücut Kitle İndeksi’nin (VKİ) 40 kg/m² ve üzerinde olması veya VKİ’nin 35-39.9 kg/m² arasında olup obeziteyle ilişkili en az bir komorbiditesinin (tip 2 diyabet, hipertansiyon, uyku apnesi, vb.) bulunmasıdır. Bazı özel durumlarda, VKİ 30-34.9 kg/m² arasında olup kontrolsüz tip 2 diyabeti olan hastalar da bariatrik cerrahi adayı olabilirler.

Hastaların değerlendirilmesinde, detaylı tıbbi öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılır. Ayrıca, endokrinoloji, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, psikiyatri, anestezi ve beslenme uzmanlarından oluşan multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirme yapılması önerilir.

Bariatrik cerrahi için kontrendikasyonlar arasında, tedavi edilmemiş psikiyatrik bozukluklar, aktif madde bağımlılığı, ciddi kardiyopulmoner hastalıklar, kontrol altına alınamamış koagülopati ve operasyon riskini artıran diğer tıbbi durumlar sayılabilir. Ayrıca, hastanın operasyon sonrası yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlama potansiyeli de değerlendirilmelidir, çünkü uzun vadeli başarı büyük ölçüde bu faktöre bağlıdır.

Operasyon öncesi değerlendirme sürecinde, hastalara bariatrik cerrahinin faydaları, riskleri, alternatifleri ve operasyon sonrası yaşam tarzı değişiklikleri hakkında detaylı bilgi verilmelidir. Bilgilendirilmiş onam sürecinin bir parçası olarak, hastaların operasyon sonrası diyet, egzersiz ve kontroller konusunda sorumluluk alacaklarını kabul etmeleri beklenir.

Bariatrik cerrahi öncesi hazırlık

Bariatrik cerrahi öncesi hazırlık süreci, operasyonun başarısını ve güvenliğini artırmada kritik öneme sahiptir. Bu süreç, tıbbi optimizasyon, kilo verme, beslenme eğitimi ve psikolojik hazırlık gibi birçok bileşenden oluşur.

Operasyon öncesi hazırlık genellikle 3-6 ay sürer ve bu süreçte hastalar, yaşam tarzı değişiklikleri konusunda eğitilir ve motive edilir. Diyet ve egzersiz programlarıyla, operasyon öncesi belirli bir miktar kilo vermek, anestezi riskini azaltır ve operasyon tekniğini kolaylaştırır. Özellikle karaciğer boyutunu küçültmek için, operasyondan 2-4 hafta önce düşük kalorili veya çok düşük kalorili diyet uygulanabilir.

Hastaların beslenme durumunun değerlendirilmesi ve varsa vitamin-mineral eksikliklerinin giderilmesi de operasyon öncesi hazırlığın önemli bir parçasıdır. Obez hastalarda paradoksal olarak D vitamini, B12 vitamini, folat, demir, çinko gibi mikrobesin eksiklikleri sık görülür ve bu eksiklikler operasyon sonrası dönemde daha da kötüleşebilir.

Sigara ve alkol kullanımının en az 4-8 hafta önce bırakılması, komplikasyon riskini azaltır ve iyileşme sürecini hızlandırır. Ayrıca, operasyon öncesi dönemde, hastaların kullandığı ilaçların gözden geçirilmesi ve gerekli düzenlemelerin yapılması önemlidir. Özellikle antikoagülan, antiagregan, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ve bazı bitkisel ürünlerin operasyondan önce kesilmesi gerekebilir.

Psikolojik hazırlık, bariatrik cerrahi sürecinin başarısında önemli bir rol oynar. Operasyon sonrası dönemde, hastaların beslenme alışkanlıklarında, vücut imajında ve sosyal ilişkilerinde önemli değişiklikler olacaktır. Bu değişikliklere uyum sağlama yeteneği, operasyonun uzun vadeli başarısını etkiler. Bu nedenle, operasyon öncesi psikolojik değerlendirme ve destek, sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.

Operasyon öncesi dönemde, hastaların beklentilerinin gerçekçi düzeyde tutulması da önemlidir. Bariatrik cerrahi, sihirli bir çözüm değil, obezite tedavisinde etkili bir araçtır. Uzun vadeli başarı, hastanın operasyon sonrası yaşam tarzı değişikliklerine uyumu ile doğrudan ilişkilidir.

Cerrahi teknikler ve operasyon süreci

Bariatrik cerrahi prosedürleri, genellikle laparoskopik yöntemle gerçekleştirilir. Laparoskopik cerrahi, karın duvarında açılan küçük kesiler aracılığıyla özel aletlerin ve kamera sisteminin kullanıldığı minimal invaziv bir yöntemdir. Bu yöntem, açık cerrahiye kıyasla daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha az komplikasyon riski sunar.

Laparoskopik sleeve gastrektomi operasyonu, genel anestezi altında gerçekleştirilir ve ortalama 60-90 dakika sürer. Operasyonda, karın bölgesinde genellikle 5-6 adet 5-15 mm’lik kesiler yapılır. Bu kesilerden yerleştirilen portlar aracılığıyla, karın içi karbondioksit gazı ile şişirilir ve böylece cerrahi aletlerin rahat hareket etmesi sağlanır. Midenin büyük kurvaturu boyunca damarlar bağlanır ve mide, pilora yaklaşık 4-6 cm mesafeden başlayarak His açısına kadar, özel zımba (stapler) cihazları kullanılarak kesilir. Kesilen midenin yaklaşık %80’i çıkarılır ve geriye muz veya tüp şeklinde küçük bir mide cebi kalır. Zımba hattından kaçak olup olmadığını kontrol etmek için metilen mavisi veya hava kaçak testi yapılabilir.

Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass operasyonu ise teknik olarak daha karmaşıktır ve ortalama 90-120 dakika sürer. Bu operasyonda, önce midenin üst kısmında yaklaşık 30 ml hacminde küçük bir mide cebi oluşturulur. Daha sonra, Treitz ligamanından itibaren ince bağırsak ölçülür ve 50-150 cm sonra kesilir. Kesilen ince bağırsağın distal ucu (Roux bacağı), oluşturulan mide cebine bağlanır. Proksimal uç ise, Roux bacağının 100-150 cm distaline (biliopankreatik bacak) bağlanarak, sindirim salgılarının besinlerle karışması sağlanır. Operasyon sırasında tüm anastomoz hatları, kaçak açısından kontrol edilir.

Son yıllarda, robotik cerrahi sistemlerin bariatrik cerrahide kullanımı da artmaktadır. Robotik cerrahi, laparoskopik cerrahinin sağladığı avantajlara ek olarak, üç boyutlu görüntüleme, daha hassas manüplasyon ve daha stabil bir cerrahi ortam sunar. Özellikle teknik olarak zorlu vakalarda (süper obez hastalar, revizyonel cerrahi) tercih edilebilir. Ancak, robotik cerrahinin maliyeti daha yüksektir ve özel eğitim gerektirir.

Endoskopik bariatrik prosedürler de, son yıllarda gelişme gösteren bir alandır. Endoskopik sleeve gastroplasti, intragastrik balon yerleştirilmesi, endoskopik gastroplikasyon gibi yöntemler, seçilmiş hasta gruplarında uygulanabilir. Bu prosedürler, geleneksel bariatrik cerrahiye kıyasla daha az invaziv olmakla birlikte, kilo kaybı etkinlikleri de daha sınırlıdır.

Bariatrik cerrahi sonrası bakım ve takip

Bariatrik cerrahi sonrası bakım ve düzenli takip, operasyonun başarısını ve güvenliğini etkileyen kritik faktörlerdir. Operasyon sonrası erken dönemde, hastaların yakın monitörizasyonu, komplikasyonların erken tanı ve tedavisi açısından önemlidir. Hastalar genellikle operasyondan 1-3 gün sonra taburcu edilir, ancak bu süre operasyon türüne, hastanın genel durumuna ve olası komplikasyonlara bağlı olarak değişebilir.

Taburculuk sonrası ilk 4-6 hafta, hastaların beslenme programı aşamalı olarak düzenlenir. İlk hafta berrak sıvı diyet, 2-3. haftalarda püre kıvamında diyet ve 4-6. haftalarda yumuşak diyet uygulanır. 6. haftadan sonra normal yiyeceklere geçiş yapılabilir, ancak hastaların küçük porsiyonlar halinde, yavaş yeme ve iyi çiğneme alışkanlığı kazanması önemlidir. Protein alımına öncelik verilmeli (günde en az 60-80 g), rafine şeker ve basit karbonhidratlardan kaçınılmalıdır.

Bariatrik cerrahi sonrası vitamin-mineral takviyesi, yaşam boyu sürdürülmesi gereken bir uygulamadır. Özellikle malabsorptif prosedürler sonrası, multivitamin, kalsiyum, demir, D vitamini, B12 vitamini gibi takviyelerin düzenli kullanımı önerilir. Hastalar, 3-6 aylık aralıklarla laboratuvar testleri yaptırmalı ve vitamin-mineral düzeylerini kontrol ettirmelidir.

Fiziksel aktivite, bariatrik cerrahi sonrası kilo kaybını hızlandırır, kas kütlesinin korunmasına yardımcı olur ve genel sağlık üzerinde olumlu etkileri vardır. Operasyon sonrası ilk haftalarda hafif yürüyüşler ile başlanabilir, iyileşme sürecine bağlı olarak aktivite düzeyi kademeli olarak artırılabilir. Uzun vadede, haftada en az 150 dakika orta şiddetli aerobik aktivite ve haftada 2-3 kez kas güçlendirme egzersizleri önerilir.

Psikolojik destek, bariatrik cerrahi sonrası sürecin önemli bir parçasıdır. Hastaların bir kısmında, hızlı kilo kaybı ve değişen vücut imajına bağlı olarak psikolojik sorunlar gelişebilir. Ayrıca, «başarı korkusu», «transfer bağımlılığı» (yeme bağımlılığının yerine alkol, alışveriş gibi başka bağımlılıkların geçmesi) gibi durumlar da görülebilir. Bu nedenle, operasyon sonrası düzenli psikolojik değerlendirme ve gerekirse destek tedavisi önerilir.

Bariatrik cerrahi sonrası uzun dönem takip, yaşam boyu sürdürülmelidir. İlk yıl 3 ayda bir, sonraki yıllarda 6-12 ayda bir kontroller yapılmalıdır. Bu kontrollerde, kilo kaybı, komorbiditelerin durumu, vitamin-mineral düzeyleri, olası komplikasyonlar ve genel sağlık durumu değerlendirilir.

Bariatrik cerrahinin sonuçları ve etkileri

Bariatrik cerrahi, morbid obezite tedavisinde en etkili yöntemdir ve birçok hastada dramatik sonuçlar sağlar. Operasyon sonrası ilk 12-18 ay içinde, fazla kilonun yaklaşık %60-80’i kaybedilir, ancak bu oran operasyon türüne, hastanın başlangıç kilosuna ve operasyon sonrası yaşam tarzına bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Kilo kaybının yanı sıra, bariatrik cerrahi obeziteyle ilişkili komorbiditelerin düzelmesinde de etkilidir. Tip 2 diyabetli hastaların %60-80’inde glisemik kontrol iyileşir veya hastalık tamamen remisyona girer. Hipertansiyon, dislipidemi, uyku apnesi, gastroözofageal reflü gibi diğer komorbiditelerde de belirgin düzelme görülür. Ayrıca, bariatrik cerrahi kardiyovasküler hastalık ve kanser riskini de azaltır, genel yaşam kalitesini artırır ve yaşam süresini uzatır.

Bariatrik cerrahinin psikolojik etkileri de çarpıcıdır. Kilo kaybı ile birlikte, hastaların özgüveni artar, depresyon ve anksiyete belirtileri azalır, sosyal ilişkileri iyileşir. Ancak, bazı hastalarda hızlı kilo kaybı ve değişen vücut imajına bağlı olarak uyum sorunları da gelişebilir.

Bariatrik cerrahinin ekonomik etkileri de göz ardı edilmemelidir. Her ne kadar operasyon maliyeti yüksek olsa da, uzun vadede obeziteyle ilişkili hastalıkların tedavi maliyetlerindeki azalma ve iş gücü kaybının önlenmesiyle, maliyet-etkin bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir.

Bariatrik cerrahinin uzun dönem sonuçları hakkında artan sayıda veri mevcuttur. Uzun dönem takip çalışmaları, operasyon sonrası ilk yıllarda kaybedilen kilonun bir kısmının tekrar alınabildiğini göstermektedir (genellikle 2-5 yıl sonra, kaybedilen kilonun %20-30’u). Ancak, çoğu hasta başlangıç kilosunun önemli bir kısmını kaybetmiş olarak kalır ve komorbiditelerdeki düzelme genellikle devam eder.

Kilo kaybı başarısızlığı veya kilo geri alımı, çeşitli faktörlere bağlı olabilir: operasyon sonrası diyet ve egzersiz programına uyumsuzluk, psikolojik faktörler, anatomik değişiklikler (staple hattının genişlemesi, gastrogastrik fistül oluşumu vb.) veya hormonal adaptasyon. Bu durumlarda, revizyonel cerrahi (örneğin, sleeve gastrektomiden gastrik bypass’a dönüşüm) düşünülebilir, ancak revizyonel cerrahinin komplikasyon riski daha yüksektir.

Bariatrik cerrahi komplikasyonları ve yönetimi

Bariatrik cerrahi, tüm cerrahi prosedürler gibi, çeşitli komplikasyonlarla ilişkilidir. Bu komplikasyonlar, erken dönem (operasyondan sonraki ilk 30 gün) ve geç dönem olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca, spesifik operasyon türlerine özgü komplikasyonlar da vardır.

Erken dönem komplikasyonlar arasında kanama, anastomoz kaçağı, derin ven trombozu, pulmoner emboli, yara yeri enfeksiyonu ve kardiyopulmoner sorunlar sayılabilir. Laparoskopik yöntemin yaygınlaşması ve cerrahi tecrübenin artmasıyla, bu komplikasyonların görülme sıklığı azalmıştır, ancak tamamen ortadan kalkmamıştır.

Anastomoz kaçağı, en ciddi erken dönem komplikasyonlardan biridir ve mortalite oranı yüksektir. Klinik belirtiler arasında taşikardi, ateş, karın ağrısı, solunum sıkıntısı sayılabilir. Tanıda, oral kontrast madde verilerek yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) veya üst gastrointestinal sistem grafisi kullanılır. Tedavi, hastanın klinik durumuna göre konservatif yaklaşımdan (antibiyotik tedavisi, parenteral beslenme, perkütan drenaj) acil reoperasyona kadar değişebilir. Son yıllarda, endoskopik stent yerleştirilmesi de tedavi seçenekleri arasına girmiştir.

Derin ven trombozu ve pulmoner emboli, bariatrik cerrahi sonrası görülebilen ve hayatı tehdit eden komplikasyonlardır. Risk faktörleri arasında ileri yaş, yüksek VKİ, venöz yetmezlik öyküsü, sigara kullanımı ve uzun operasyon süresi sayılabilir. Profilaksi amacıyla, düşük molekül ağırlıklı heparin, varis çorapları ve erken mobilizasyon önerilir. Şüphelenilen vakalarda, acil tanı (Doppler ultrasonografi, BT anjiyografi) ve tedavi (antikoagülan tedavi, gerekirse trombektomi veya vena cava filtresi) hayati önem taşır.

Geç dönem komplikasyonlar arasında vitamin-mineral eksiklikleri, anastomoz darlığı, internal herniasyon, safra taşı, dumping sendromu, hipoglisemi, gastroözofageal reflü hastalığı, kilo kaybı başarısızlığı veya kilo geri alımı sayılabilir. Bu komplikasyonların bir kısmı, spesifik operasyon türlerine özgüdür.

Vitamin-mineral eksiklikleri, özellikle malabsorptif prosedürler sonrası sık görülür. En sık görülen eksiklikler; demir, B12 vitamini, D vitamini, kalsiyum, çinko ve folik asittir. Bu eksiklikler, yorgunluk, anemi, osteoporoz, nöropati, cilt ve saç problemleri gibi çeşitli klinik tablolara yol açabilir. Düzenli laboratuvar takibi ve yaşam boyu vitamin-mineral takviyesi ile bu sorunların önüne geçilebilir.

Anastomoz darlığı, özellikle gastrik bypass operasyonu sonrası görülebilen bir komplikasyondur. İlerleyici disfaji, kusma, karın ağrısı gibi belirtilerle kendini gösterir. Tanı, üst gastrointestinal endoskopi ile konur. Tedavide, endoskopik balon dilatasyon genellikle etkilidir, ancak tekrarlayan vakalarda cerrahi revizyona ihtiyaç duyulabilir.

Internal herniasyon, bariatrik cerrahinin geç dönem komplikasyonlarından biridir ve özellikle gastrik bypass ve biliopankreatik diversiyon gibi operasyonlar sonrası görülür. Ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma gibi belirtilerle kendini gösterir. Tanı genellikle zordur ve yüksek klinik şüphe gerektirir. BT, tanıda yardımcı olabilir, ancak negatif bir BT sonucu internal herniasyonu dışlamaz. Tedavi cerrahidir ve gecikilmesi durumunda, bağırsak iskemisi ve nekrozu gibi ciddi sonuçlar doğurabilir.

Dumping sendromu, özellikle gastrik bypass sonrası görülen bir komplikasyondur. Yüksek şeker içerikli gıdaların tüketimi sonrası, hızlı mide boşalmasına bağlı olarak gelişir ve çarpıntı, terleme, baş dönmesi, karın ağrısı, ishal gibi belirtilerle kendini gösterir. Tedavide, diyet modifikasyonu (öğün içeriğinde kompleks karbonhidrat oranını artırma, basit şekerlerden kaçınma, sıvı tüketimini öğünlerden ayırma) genellikle etkilidir. Medikal tedavi (oktreotid, akarboz) nadiren gerekir.

Reaktif hipoglisemi, özellikle gastrik bypass sonrası, öğünden 1-3 saat sonra görülebilen bir durumdur. Yüksek insülin yanıtına bağlı olarak gelişir ve çarpıntı, terleme, konfüzyon, konsantrasyon güçlüğü gibi belirtilerle kendini gösterir. Tedavide, düşük glisemik indeksli gıdaların tüketimi, öğün sıklığının artırılması ve basit şekerlerden kaçınılması önerilir.

Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), sleeve gastrektomi sonrası görülebilen bir komplikasyondur. Operasyon öncesi var olan reflü şikayetleri, operasyon sonrasında artabilir veya yeni reflü şikayetleri ortaya çıkabilir. Bu durumda, proton pompa inhibitörleri veya H2 reseptör antagonistleri gibi medikal tedaviler denenebilir. Medikal tedaviye yanıt alınamayan vakalarda, Roux-en-Y gastrik bypass’a dönüşüm düşünülebilir.

Bariatrik cerrahide son gelişmeler ve gelecek perspektifleri

Bariatrik cerrahi alanında, son yıllarda önemli teknolojik ve metodolojik gelişmeler yaşanmaktadır. Bu gelişmeler, operasyonların güvenliğini ve etkinliğini artırmayı, komplikasyon riskini azaltmayı ve hasta konforunu iyileştirmeyi hedeflemektedir.

Robotik cerrahi sistemlerin bariatrik cerrahide kullanımı, giderek yaygınlaşmaktadır. Da Vinci Cerrahi Sistemi gibi robotik platformlar, cerrahlara üç boyutlu görüntüleme, ince manüplasyon yeteneği ve stabilite sağlayarak, teknik olarak zorlu vakalarda avantaj sunar. Özellikle süper obez hastalarda (VKİ > 50 kg/m²) ve revizyonel cerrahide tercih edilebilir. Ancak, robotik cerrahinin yüksek maliyeti ve özel eğitim gerektirmesi, yaygınlaşmasını sınırlayan faktörlerdir.

Fluorescence guided surgery (florasan rehberliğinde cerrahi) teknikleri, bariatrik cerrahide kan akımını ve doku perfüzyonunu değerlendirmede kullanılmaya başlanmıştır. İndosiyanin yeşili gibi florasan ajanlar intravenöz olarak uygulanır ve özel kamera sistemleri ile görüntülenir. Bu yöntem, özellikle anastomoz kaçağı riskini azaltmada yardımcı olabilir.

Single incision laparoscopic surgery (SILS, tek insizyon laparoskopik cerrahi) ve natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES, doğal orifislerden transluminal endoskopik cerrahi) gibi minimal invaziv yaklaşımlar, bariatrik cerrahide denenmektedir. Bu yaklaşımlar, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve daha iyi kozmetik sonuçlar sunar, ancak teknik olarak zorlayıcıdır ve yaygın kullanımı sınırlıdır.

Endoskopik bariatrik prosedürler, son yıllarda gelişme gösteren bir alandır. Endoskopik sleeve gastroplasti, intragastrik balon yerleştirilmesi, endoskopik gastroplikasyon, duodenal-jejunal bypass liner gibi yöntemler, seçilmiş hasta gruplarında uygulanabilir. Bu prosedürler, geleneksel bariatrik cerrahiye kıyasla daha az invazivdir, ancak kilo kaybı etkinlikleri de daha sınırlıdır ve uzun dönem sonuçları hakkında daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Obezite bir hastalık olarak kabul edilmekte ve sadece yaşam tarzına bağlı bir durum olmadığı anlaşılmaktadır. Bu bakış açısı, obezite tedavisine bütüncül bir yaklaşımı teşvik etmektedir. Bariatrik cerrahi, obezite tedavisinin önemli bir bileşeni olmakla birlikte, diyet, egzersiz, davranış değişikliği, psikolojik destek ve gerektiğinde farmakolojik tedavi ile kombine edilmelidir.

Bariatrik cerrahinin metabolik etkileri üzerine yapılan araştırmalar, bu operasyonların tip 2 diyabet, metabolik sendrom ve diğer metabolik bozukluklar üzerindeki olumlu etkilerini ortaya koymaktadır. Gastrik bypass ve duodenal switch gibi prosedürlerin, sadece kilo kaybına bağlı olmaksızın, bağırsak hormonları ve mikrobiota üzerindeki etkileri aracılığıyla glukoz metabolizmasını iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu nedenle, «bariatrik cerrahi» terimi yerine «metabolik cerrahi» terimi de sıklıkla kullanılmaktadır.

Bariatrik cerrahinin algoritmik yaklaşımını optimize etmek için, hasta merkezli bir bakış açısı giderek önem kazanmaktadır. Her hasta için uygun operasyon türünün seçiminde, hastanın VKİ’si, komorbiditeleri, yaşı, cinsiyeti, metabolik profili, genetik faktörleri, psikososyal durumu ve tercihleri göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, operasyon öncesi ve sonrası bakımda da kişiselleştirilmiş yaklaşımlar öne çıkmaktadır.

Bariatrik cerrahi sonuçlarının standardizasyonu ve kalite kontrolü, bu alandaki önemli gelişme alanlarından biridir. Bariatric Surgery Centers of Excellence (Bariatrik Cerrahi Mükemmeliyet Merkezleri) gibi akreditasyon programları, operasyonların güvenliğini ve etkinliğini artırmayı hedeflemektedir. Ayrıca, ulusal ve uluslararası bariatrik cerrahi kayıt sistemleri, verilerin toplanmasını, analiz edilmesini ve karşılaştırılmasını sağlayarak, kanıta dayalı uygulamaların geliştirilmesine katkıda bulunmaktadır.

Gelecekte, genetik ve moleküler biyoloji alanındaki gelişmeler, bariatrik cerrahide hasta seçimini ve tedavi stratejilerini optimize etmede önemli rol oynayabilir. Obeziteye yatkınlığı belirleyen genetik faktörlerin ve bariatrik cerrahiye yanıtı etkileyen moleküler mekanizmaların daha iyi anlaşılması, kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine olanak sağlayabilir.

Bariatrik cerrahinin etik ve sosyal boyutları

Bariatrik cerrahi, tıbbi bir tedavi yöntemi olmanın ötesinde, etik, sosyal ve psikolojik boyutları olan karmaşık bir müdahaledir. Bu bölümde, bariatrik cerrahinin bu yönlerini ele alacağız.

Bariatrik cerrahinin uygulanmasında, etik açıdan önemli sorular gündeme gelmektedir. Obezitenin bir hastalık olarak kabul edilmesi ve tedavi edilmesi gerekliliği konusunda genel bir fikir birliği olmakla birlikte, cerrahi müdahalenin ne zaman ve kime uygulanması gerektiği tartışmalı bir konudur. Bariatrik cerrahi, geri dönüşümsüz anatomik değişiklikler içeren, potansiyel riskleri olan bir prosedürdür ve bu nedenle, fayda-risk dengesi her hasta için dikkatle değerlendirilmelidir.

Bilgilendirilmiş onam süreci, bariatrik cerrahide etik açıdan kritik bir adımdır. Hastalara, operasyonun faydaları, riskleri, alternatifleri ve operasyon sonrası yaşam tarzı değişiklikleri hakkında kapsamlı bilgi verilmelidir. Ayrıca, hastaların gerçekçi beklentilere sahip olması ve operasyon sonrası yaşam boyu takip ve kontrol sürecine uyum sağlama motivasyonu taşıması önemlidir.

Kaynak dağılımı ve sağlık politikaları açısından, bariatrik cerrahinin maliyet-etkinliği tartışma konusudur. Her ne kadar uzun vadede obeziteyle ilişkili hastalıkların tedavi maliyetlerindeki azalma ve iş gücü kaybının önlenmesiyle, maliyet-etkin bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmişse de, kısa vadede yüksek maliyeti ve sınırlı sağlık kaynakları dikkate alındığında, kimlerin bu tedaviden faydalanması gerektiği sorusu gündeme gelmektedir.

Toplumda obezite ve bariatrik cerrahi algısı, hastaların tedaviye başvuru kararını ve tedavi sürecini etkileyen önemli bir faktördür. Obeziteye yönelik damgalama ve ayrımcılık, hastaların tedavi arayışını geciktirebilir veya engelleyebilir. Ayrıca, bariatrik cerrahinin «kolay yol» veya «kozmetik» bir prosedür olarak algılanması, hastaların çevrelerinden destek görmesini zorlaştırabilir. Bu nedenle, obezite ve bariatrik cerrahi konusunda toplumsal farkındalığın artırılması ve doğru bilgilendirme önemlidir.

Bariatrik cerrahinin psikososyal etkileri, tedavi sürecinin kritik bir bileşenidir. Operasyon sonrası hızlı kilo kaybı ve değişen vücut imajı, hastaların psikolojik uyumunu etkileyebilir. Bazı hastalarda, artan özgüven ve sosyal kabul ile birlikte psikolojik iyileşme görülürken, diğerlerinde vücut imajı bozukluğu, kimlik karmaşası, ilişki problemleri gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Ayrıca, yeme davranışının radikal bir şekilde değişmesi de psikolojik zorluklar yaratabilir. Bu nedenle, operasyon öncesi ve sonrası psikolojik destek, tedavi sürecinin ayrılmaz bir parçası olmalıdır.

Aile ve sosyal çevre desteği, bariatrik cerrahi sonrası uzun vadeli başarıda önemli bir rol oynar. Aile üyelerinin ve yakın çevrenin, hastanın yeni beslenme düzenine ve yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlamasına yardımcı olması, motivasyonunu artırabilir ve relapsları önleyebilir. Ancak, aile dinamiklerinin değişmesi ve ilişkilerin yeniden yapılanması da söz konusu olabilir. Özellikle, çiftlerden birinin bariatrik cerrahi geçirmesi durumunda, ilişki dinamikleri ve roller değişebilir, kıskançlık veya güvensizlik gibi duygular ortaya çıkabilir. Bu nedenle, aile terapisi veya çift terapisi, gerektiğinde tedavi sürecine dahil edilmelidir.

Bariatrik cerrahi geçiren hastaların sosyal ve profesyonel yaşamlarında da önemli değişiklikler olabilir. Artan mobilite ve enerji düzeyi, sosyal aktivitelere katılımı artırabilir, iş performansını iyileştirebilir. Ancak, yeni sosyal ortamlara uyum sağlama, değişen bakışlara ve tepkilere alışma süreci zorlayıcı olabilir.

Özetlemek gerekirse, bariatrik cerrahi sadece fiziksel bir müdahale değil, hastanın hayatının tüm boyutlarını etkileyen kompleks bir süreçtir. Bu sürecin etik, sosyal ve psikolojik boyutlarının anlaşılması ve ele alınması, tedavinin başarısını ve hastanın yaşam kalitesini doğrudan etkiler.

Yaşam tarzı bütünleşmesi: bariatrik cerrahinin sihirli değneği

Bariatrik cerrahi, obezite tedavisinde etkili bir araç olmakla birlikte, kalıcı kilo kaybı ve sağlığın iyileştirilmesi için tek başına yeterli değildir. Uzun vadeli başarı, hastanın cerrahi müdahale sonrası yeni yaşam tarzını benimsemesi ve sürdürmesiyle mümkündür. Bu bölümde, bariatrik cerrahi sonrası yaşam tarzı değişikliklerini ve bu değişikliklerin hastanın genel yaşamına nasıl entegre edilebileceğini ele alacağız.

Obezite, genetik, metabolik, psikolojik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimi sonucu ortaya çıkan kronik bir hastalıktır. Bariatrik cerrahi, midenin hacmini küçültmek ve/veya besin emilimini azaltmak suretiyle kilo vermede önemli bir rol oynar. Ancak, bu müdahale sadece bir başlangıçtır. Operasyon sonrası süreçte, hastanın yeni beslenme düzenini, fiziksel aktivite rutinini, stres yönetimini ve sağlık kontrollerini yaşamına entegre etmesi gerekir. İşte bu noktada, «yaşam tarzı bütünleşmesi» devreye girer.

Beslenme, bariatrik cerrahi sonrası yaşam tarzı değişikliklerinin en önemli bileşenidir. Yeni beslenme düzeni, sadece kısıtlamalara odaklanmak yerine, dengeli ve besleyici bir diyet oluşturmayı hedeflemelidir. Protein alımına öncelik verilmeli (günde en az 60-80 g), vitamin ve mineraller açısından zengin gıdalar tercih edilmeli, rafine şeker ve basit karbonhidratlardan kaçınılmalıdır. Yemek yeme hızı yavaşlatılmalı, iyi çiğneme alışkanlığı kazanılmalı ve gün içinde 5-6 küçük öğün şeklinde beslenilmelidir.

Ancak, beslenme sadece fizyolojik bir süreç değil, aynı zamanda sosyal ve psikolojik boyutları olan bir deneyimdir. Hastalar, restorana gitme, aile yemekleri, kutlamalar gibi sosyal yemek durumlarıyla başa çıkma stratejileri geliştirmelidir. Ayrıca, duygusal yeme, aşırı yeme, gece yeme gibi problemli yeme davranışlarını tanıma ve yönetme becerileri de kazanılmalıdır.

Fiziksel aktivite, bariatrik cerrahi sonrası yaşam tarzı değişikliklerinin bir diğer önemli bileşenidir. Düzenli fiziksel aktivite, kilo kaybını hızlandırır, kas kütlesinin korunmasına yardımcı olur, kardiyovasküler sağlığı iyileştirir ve genel enerji düzeyini artırır. Ancak, aktivite programı kişinin mevcut fiziksel durumuna, tercihlerine ve günlük rutinine uygun olarak planlanmalıdır. İdeal olarak, haftada en az 150 dakika orta şiddetli aerobik aktivite ve haftada 2-3 kez kas güçlendirme egzersizleri önerilir.

Fiziksel aktiviteyi günlük rutine entegre etmek için yaratıcı yollar bulunabilir: asansör yerine merdiven kullanmak, uzak bir park yerine park etmek, evde küçük egzersiz molaları vermek, doğa yürüyüşleri yapmak, sevdiği bir sporu hobi olarak benimsemek gibi. Önemli olan, fiziksel aktiviteyi bir «görev» değil, yaşamın keyifli bir parçası haline getirmektir.

Psikolojik uyum ve stres yönetimi, bariatrik cerrahi sonrası yaşam tarzı değişikliklerinin sıklıkla göz ardı edilen ancak kritik bileşenleridir. Operasyon sonrası dönemde, hastaların bir kısmında psikolojik zorluklar ortaya çıkabilir: değişen vücut imajına uyum sağlama, artan sosyal ilgi ile başa çıkma, kimlik değişimi, transfer bağımlılığı (yeme bağımlılığının yerine alkol, alışveriş gibi başka bağımlılıkların geçmesi) gibi. Bu zorlukları aşmak için, düzenli psikolojik destek almak, stres yönetimi tekniklerini öğrenmek ve uygulamak, sosyal destek ağlarını güçlendirmek önemlidir.

Mindfulness (bilinçli farkındalık), yoga, meditasyon, derin nefes alma egzersizleri gibi teknikler, stres yönetiminde yardımcı olabilir. Ayrıca, düzenli uyku, hobiler edinme, doğada vakit geçirme gibi aktiviteler de psikolojik sağlığı destekler. Gerektiğinde, profesyonel psikolojik destek almaktan çekinilmemelidir.

Düzenli sağlık kontrolleri ve takibi, bariatrik cerrahi sonrası yaşam tarzı bütünleşmesinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Operasyon sonrası ilk yıl 3 ayda bir, sonraki yıllarda 6-12 ayda bir kontroller yapılmalıdır. Bu kontrollerde, kilo kaybı, komorbiditelerin durumu, vitamin-mineral düzeyleri, olası komplikasyonlar ve genel sağlık durumu değerlendirilir. Ayrıca, düzenli olarak vitamin-mineral takviyesi kullanılmalı ve laboratuvar testleri ile takip edilmelidir.

İlk bakışta, bu yaşam tarzı değişiklikleri zorlu görünebilir. Ancak, zaman içinde yeni alışkanlıklar oluştukça, bu değişiklikler günlük rutinin doğal bir parçası haline gelir. Önemli olan, küçük adımlarla başlamak, gerçekçi hedefler belirlemek, başarıları kutlamak ve geçici başarısızlıkları öğrenme fırsatı olarak görmektir.

Grup desteği, bariatrik cerrahi sonrası yaşam tarzı bütünleşmesinde önemli bir faktördür. Benzer deneyimleri yaşayan kişilerle bir araya gelmek, deneyimleri paylaşmak, zorluklarla başa çıkma stratejilerini öğrenmek ve motivasyon kazanmak açısından değerlidir. Birçok bariatrik cerrahi merkezi, operasyon sonrası destek grupları oluşturmakta ve düzenli toplantılar düzenlemektedir. Ayrıca, çevrimiçi platformlar ve sosyal medya grupları da bu amaçla kullanılabilir.

Bariatrik cerrahi sonrası yaşam tarzı bütünleşmesi, sadece hastayı değil, aileyi ve sosyal çevreyi de içeren bir süreçtir. Aile üyelerinin ve yakın çevrenin, hastanın yeni beslenme düzenine ve yaşam tarzı değişikliklerine destek olması, motivasyonunu artırabilir ve relapsları önleyebilir. Bu nedenle, aile eğitimi ve katılımı da tedavi sürecinin önemli bir parçasıdır.

Son olarak, yaşam tarzı bütünleşmesi sürecinde, her hastanın kendine özgü bir yol izlediğini ve başarının farklı şekillerde tanımlanabileceğini unutmamak önemlidir. Bazı hastalar için başarı, belirli bir kilo hedefine ulaşmak iken, diğerleri için komorbiditelerin düzelmesi, fiziksel aktivite kapasitesinin artması veya yaşam kalitesinin iyileşmesi olabilir.

Yolculuğun ötesinde bir dönüşüm

Obezite ve tedavisi, sadece bir sağlık sorununun çözümünden ibaret değil, aynı zamanda bir yaşam dönüşümü sürecidir. Bariatrik cerrahi, bu dönüşüm sürecinde güçlü bir katalizör görevi görür ve etkili bir şekilde uygulandığında, hastaların hayatında çok boyutlu ve olumlu değişiklikler yaratır.

Bariatrik cerrahinin sağladığı fiziksel değişimler, genellikle en belirgin ve ölçülebilir olanlardır: kilo kaybı, komorbiditelerin düzelmesi, fiziksel mobilite ve enerji düzeyinin artması. Ancak, bu değişimlerin ötesinde, hastaların yaşamında daha derin ve kapsamlı dönüşümler de gerçekleşir. Özgüvenin artması, vücut imajının iyileşmesi, sosyal ilişkilerin gelişmesi, profesyonel yaşamda ilerleme fırsatları, hayattan daha fazla keyif alma ve gelecek için daha umutlu olma, bu dönüşümün önemli boyutlarıdır.

Bariatrik cerrahi yolculuğu, hastalar için zorlukları ve başarıları, iniş ve çıkışları olan bir süreçtir. Operasyon öncesi hazırlık, operasyon süreci, operasyon sonrası iyileşme ve uzun vadeli yaşam tarzı değişiklikleri, bu yolculuğun önemli duraklarıdır. Her durakta, hastaların profesyonel bir ekibin rehberliğine, sosyal destek ağlarına ve kendi iç motivasyonuna ihtiyacı vardır.

Günümüzde, bariatrik cerrahi alanında teknolojik ve metodolojik gelişmeler hızla devam etmektedir. Minimal invaziv teknikler, robotik cerrahi, endoskopik prosedürler gibi yenilikler, operasyonların güvenliğini ve etkinliğini artırmaktadır. Ayrıca, obezite ve metabolik cerrahinin fizyolojik ve moleküler mekanizmalarının daha iyi anlaşılması, tedavi stratejilerinin optimize edilmesine olanak sağlamaktadır.

Bununla birlikte, bariatrik cerrahinin başarısı, sadece teknolojik yeniliklerle değil, aynı zamanda hastaların operasyon sonrası yaşam tarzı değişikliklerine uyumu ile doğrudan ilişkilidir. Beslenme, fiziksel aktivite, psikolojik uyum ve düzenli kontroller, uzun vadeli başarının anahtarlarıdır. Bu bağlamda, bariatrik cerrahi ekibi, hastaları sadece operasyon öncesi ve sırası değil, operasyon sonrası uzun yıllar boyunca desteklemeli ve rehberlik etmelidir.

Toplumsal açıdan bakıldığında, obezite ve bariatrik cerrahi konusunda farkındalığın artırılması ve doğru bilgilendirme çalışmaları önem taşımaktadır. Obeziteye yönelik damgalama ve ayrımcılıkla mücadele edilmeli, obezitenin genetik, metabolik, psikolojik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan karmaşık bir hastalık olduğu anlayışı yaygınlaştırılmalıdır. Ayrıca, bariatrik cerrahinin «kolay yol» veya «kozmetik» bir prosedür olarak değil, obezite tedavisinde bilimsel olarak kanıtlanmış etkili bir yöntem olarak algılanması sağlanmalıdır.

Gelecekte, kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımlarının bariatrik cerrahiye entegrasyonu, tedavi sürecini daha da optimize edebilir. Genetik ve moleküler biyoloji alanındaki gelişmeler, obeziteye yatkınlığı belirleyen faktörlerin ve bariatrik cerrahiye yanıtı etkileyen mekanizmaların daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Bu sayede, her hasta için en uygun operasyon türü, operasyon zamanlaması ve operasyon sonrası bakım protokolü belirlenebilir.

Sonuç olarak, bariatrik cerrahi obezite ile mücadelede etkili bir araç olmakla birlikte, başarı için sadece cerrahi müdahale yeterli değildir. Operasyon öncesi kapsamlı değerlendirme, multidisipliner yaklaşım, hasta eğitimi, cerrahi tekniğin doğru seçimi ve uygulanması, operasyon sonrası yakın takip ve yaşam boyu destek, bariatrik cerrahinin başarısını belirleyen kritik faktörlerdir. Bu faktörlerin optimal bir şekilde bir araya geldiği durumlarda, bariatrik cerrahi hastaların hayatında derin ve olumlu bir dönüşüm yaratır, sadece kilolarından değil, aynı zamanda obeziteyle ilişkili sağlık sorunlarından ve psikolojik yüklerden de kurtulmalarını sağlar.

Bu makale, Rusya’nın önde gelen bariatrik cerrahlarından biri olan Prof. Dr. Aleksandr Hitaryan tarafından yazılmıştır.

Posted on Kategoriler: