Rektal prolapsus, rektumun anal kanaldan dışarı çıkması ile karakterize olan, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen bir hastalıktır. Bu rahatsızlık, özellikle ileri yaştaki kadınlarda daha sık görülmekle birlikte, her yaş grubunu etkileyebilmektedir. Rektal prolapsusun cerrahi tedavisi, hastalığın şiddetine, hastanın genel sağlık durumuna ve cerrahın deneyimine bağlı olarak çeşitlilik göstermektedir. Son yıllarda, minimal invaziv cerrahi tekniklerinin gelişmesiyle birlikte, laparoskopik yaklaşımlar giderek daha fazla tercih edilmektedir. Bununla birlikte, geleneksel açık cerrahi yöntemler de hala önemini korumaktadır.

Bu makalede, rektal prolapsus cerrahisinde kullanılan laparoskopik ve açık yaklaşımları detaylı bir şekilde inceleyeceğiz. Her iki yöntemin avantajları, dezavantajları, endikasyonları ve olası komplikasyonları ele alınacaktır. Ayrıca, güncel literatür ışığında, bu yaklaşımların etkinliği ve uzun dönem sonuçları karşılaştırılacaktır.

Rektal prolapsus: tanım ve patofizyoloji

Rektal prolapsus, rektumun tüm katmanlarıyla birlikte anal kanaldan dışarı çıkması olarak tanımlanır. Bu durum, sadece mukozal bir sarkma olan rektal mukozal prolapsustan ayırt edilmelidir. Tam kat rektal prolapsus, genellikle kronik kabızlık, uzun süreli ıkınma, pelvik taban kaslarının zayıflığı ve nörolojik bozukluklar gibi faktörlerle ilişkilidir.

Patofizyolojik açıdan bakıldığında, rektal prolapsusun gelişiminde birkaç mekanizma rol oynamaktadır:

  1. Pelvik Taban Zayıflığı: Yaşlanma, doğum travmaları veya kronik ıkınma sonucu pelvik taban kaslarının zayıflaması, rektumun normal pozisyonunu korumasını zorlaştırır.
  2. Derin Douglas Poşu: Bazı hastalarda, peritoneal kavite ile rektum arasındaki boşluğun (Douglas poşu) normalden daha derin olması, rektumun aşağı doğru kaymasını kolaylaştırabilir.
  3. Rektal İnvajinasyon: Rektumun üst kısmının alt kısma doğru katlanması, zamanla tam kat prolapsusa ilerleyebilir.
  4. Sigmoid Kolon Uzunluğu: Bazı hastalarda sigmoid kolonun normalden uzun olması, rektum üzerinde ekstra baskı oluşturarak prolapsusa yatkınlık yaratabilir.

Rektal prolapsusun klinik prezentasyonu, hafif bir rahatsızlık hissinden, ciddi ağrı ve inkontinansa kadar değişkenlik gösterebilir. Hastaların çoğu, dışkılama sırasında veya sonrasında rektumun dışarı çıkmasından şikayet eder. İleri vakalarda, prolabe olan rektum spontan olarak redükte olmayabilir ve manuel redüksiyon gerekebilir.

Cerrahi tedavi endikasyonları

Rektal prolapsus tedavisinde cerrahi müdahale, genellikle konservatif yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda veya semptomların şiddetli olduğu vakalarda endikedir. Cerrahi tedavinin temel amaçları şunlardır:

  1. Prolabe olan rektumu normal anatomik pozisyonuna geri getirmek
  2. Rektal duvarı güçlendirmek ve yeni prolapsus oluşumunu önlemek
  3. Bağırsak fonksiyonlarını iyileştirmek (konstipasyon veya inkontinans)
  4. Hastanın yaşam kalitesini artırmak

Cerrahi tedavi kararı verilirken, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, prolapsusun derecesi, eşlik eden pelvik taban bozuklukları ve hastanın tercihleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Laparoskopik yaklaşımlar

Laparoskopik cerrahi, minimal invaziv bir teknik olarak, rektal prolapsus tedavisinde giderek daha fazla tercih edilmektedir. Bu yaklaşım, daha küçük insizyonlar, daha az postoperatif ağrı, daha hızlı iyileşme süresi ve daha kısa hastanede kalış süresi gibi avantajlar sunar.

1. Laparoskopik rektopeksi

Laparoskopik rektopeksi, rektal prolapsus cerrahisinde en sık kullanılan minimal invaziv yöntemlerden biridir. Bu prosedürde, rektum mobilize edildikten sonra, mesh veya sütür kullanılarak sakruma fikse edilir.

a) Laparoskopik ventral mesh rektopeksi (LVMR)

LVMR, özellikle Avrupa’da popüler olan bir tekniktir. Bu yöntemde:

  • Rektumun ön yüzü diseke edilir.
  • Sentetik veya biyolojik bir mesh, rektumun ön yüzüne yerleştirilir.
  • Mesh, proksimalde promontoryuma, distalde pelvik tabana fikse edilir.

LVMR’nin avantajları:

  • Posterior diseksiyonun minimal olması nedeniyle konstipasyon riskinin daha düşük olması
  • Eşzamanlı sistosel veya enterosel onarımına olanak sağlaması

b) Laparoskopik Posterior Mesh Rektopeksi

Bu teknikte:

  • Rektumun posterior ve lateral yüzleri mobilize edilir.
  • Mesh, rektumun arka yüzüne yerleştirilir ve sakruma fikse edilir.

2. Laparoskopik Rezeksiyon Rektopeksi

Bu prosedür, özellikle ciddi konstipasyonu olan hastalarda tercih edilir. Yöntem şu adımları içerir:

  • Sigmoid kolon rezeksiyonu yapılır.
  • Rektum mobilize edilir ve sakruma fikse edilir.

Rezeksiyon rektopeksinin avantajı, redundant sigmoid kolonun çıkarılması ile konstipasyonun iyileştirilmesidir. Ancak, anastomoz kaçağı riski gibi ek komplikasyonlar da söz konusudur.

3. Laparoskopik Sutur Rektopeksi

Mesh kullanımını tercih etmeyen cerrahlar için bir alternatiftir. Bu yöntemde:

  • Rektum mobilize edilir.
  • Nonabsorbabl sütürler kullanılarak rektum direkt olarak presakral fasyaya fikse edilir.

Açık Cerrahi Yaklaşımlar

Açık cerrahi yöntemler, laparoskopik tekniklerin yaygınlaşmasına rağmen hala önemini korumaktadır. Özellikle kompleks vakalar, revizyon cerrahileri veya laparoskopik yaklaşımın uygun olmadığı durumlarda tercih edilebilir.

1. Abdominal Yaklaşımlar

a) Anterior Rezeksiyon ve Rektopeksi (Frykman-Goldberg Prosedürü)

Bu prosedür, açık cerrahide sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Adımları şunlardır:

  • Sigmoid kolon rezeksiyonu yapılır.
  • Rektum mobilize edilir.
  • Rektum, nonabsorbabl sütürler veya mesh kullanılarak sakruma fikse edilir.

Bu yöntemin avantajı, hem prolapsusun düzeltilmesi hem de konstipasyonun iyileştirilmesidir.

b) Ripstein Prosedürü

Bu teknikte:

  • Rektum mobilize edilir.
  • Sentetik bir mesh, rektumun etrafına yerleştirilir ve sakruma fikse edilir.

Ripstein prosedürünün dezavantajı, rektum etrafındaki meşin sirküler olması nedeniyle obstrüksiyon riskinin yüksek olmasıdır.

2. Perineal Yaklaşımlar

Perineal yaklaşımlar, özellikle genel anestezi riski yüksek olan yaşlı veya komorbid hastalarda tercih edilebilir. Bu yöntemler, abdominal yaklaşımlara göre daha az invazivdir ancak nüks oranları genellikle daha yüksektir.

a) Delorme Prosedürü

Bu teknik, özellikle kısa segment prolapsuslar için uygundur. Adımları şunlardır:

  • Prolabe olan rektum mukozası soyulur.
  • Alttaki muskularis tabakası plike edilir.
  • Mukoza tekrar dikilir.

b) Altemeier Prosedürü (Perineal Rektosigmoidektomi)

Bu prosedür, daha uzun segment prolapsuslar için uygundur:

  • Prolabe olan rektum ve sigmoid kolon tam kat rezeke edilir.
  • Kolorektal veya koloanal anastomoz yapılır.

Altemeier prosedürünün avantajı, eş zamanlı levatoroplasti yapılabilmesi ve böylece kontinansın iyileştirilmesidir.

Laparoskopik vs. açık yaklaşımlar: karşılaştırma

Laparoskopik ve açık cerrahi yaklaşımların karşılaştırılması, birçok faktörün göz önünde bulundurulmasını gerektirir. Her iki yöntemin de kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır.

Operatif faktörler

  1. Cerrahi Süre: Laparoskopik prosedürler genellikle daha uzun operasyon süresi gerektirir. Ancak, cerrahın deneyimi arttıkça bu süre kısalabilir.
  2. Öğrenme Eğrisi: Laparoskopik teknikler daha steep bir öğrenme eğrisine sahiptir ve ileri laparoskopik beceriler gerektirir.
  3. Vizualizasyon: Laparoskopi, pelvik anatominin daha iyi görüntülenmesini sağlar, bu da özellikle dar pelviste avantaj sağlayabilir.

Postoperatif sonuçlar

  1. Ağrı: Laparoskopik yaklaşımlar genellikle daha az postoperatif ağrıya neden olur, bu da daha az analjezik kullanımı anlamına gelir.
  2. Hastanede Kalış Süresi: Minimal invaziv teknikler, genellikle daha kısa hastanede kalış süresi ile ilişkilidir.
  3. İyileşme Süresi: Laparoskopik cerrahiden sonra hastalar genellikle daha hızlı günlük aktivitelerine dönerler.

Komplikasyonlar

  1. Yara Yeri Enfeksiyonu: Açık cerrahide daha büyük insizyonlar nedeniyle yara yeri enfeksiyonu riski daha yüksek olabilir.
  2. İntraoperatif Komplikasyonlar: Laparoskopik cerrahide, özellikle deneyimsiz ellerde, organ yaralanması riski daha yüksek olabilir.
  3. Postoperatif İleus: Açık cerrahide bağırsak manipülasyonunun daha fazla olması nedeniyle postoperatif ileus riski daha yüksektir.

Uzun dönem sonuçlar

  1. Nüks Oranları: Çoğu çalışma, laparoskopik ve açık yaklaşımlar arasında benzer nüks oranları rapor etmektedir.
  2. Fonksiyonel Sonuçlar: Konstipasyon ve inkontinans iyileşmesi açısından her iki yaklaşım da benzer sonuçlar vermektedir.
  3. Yaşam Kalitesi: Minimal invaziv teknikler, erken dönemde daha iyi yaşam kalitesi skorları ile ilişkilidir, ancak uzun vadede fark kapanmaktadır.

Özel durumlar ve tartışmalı konular

1. Yaşlı ve komorbid hastalar

İleri yaş ve yüksek komorbidite, rektal prolapsus cerrahisinde önemli faktörlerdir. Bu hasta grubunda:

  • Perineal yaklaşımlar, daha az fizyolojik stres nedeniyle tercih edilebilir.
  • Laparoskopik yaklaşımlar, minimal invaziv olmaları nedeniyle avantajlı olabilir.
  • Anestezi riski, cerrahi yaklaşım seçiminde belirleyici rol oynar.

2. Rekürren prolapsus

Nüks eden rektal prolapsus vakaları, cerrahlar için zorlayıcı olabilir. Bu durumlarda:

  • Önceki cerrahinin tipi ve başarısızlık nedeni dikkatlice değerlendirilmelidir.
  • Abdominal yaklaşımlar, perineal yaklaşımlara göre daha düşük re-rekürens oranlarına sahiptir.
  • Laparoskopik revizyon cerrahisi, deneyimli ellerde güvenle uygulanabilir.

3. Eşlik eden pelvik taban bozuklukları

Rektal prolapsus sıklıkla diğer pelvik taban b

ozukluklarıyla birlikte görülebilir. Bu durumda:

  • Multidisipliner bir yaklaşım önemlidir (kolorektal cerrah, ürojinekolog, pelvik taban fizyoterapisti).
  • Laparoskopik ventral mesh rektopeksi, eş zamanlı sistosel veya enterosel onarımına olanak sağlar.
  • Kombine abdominal ve perineal yaklaşımlar gerekebilir.

4. Mesh kullanımı tartışması

Mesh kullanımı, rektal prolapsus cerrahisinde tartışmalı bir konudur:

  • Avantajları: Daha güçlü fiksasyon, daha düşük nüks oranları.
  • Dezavantajları: Mesh erozyonu, enfeksiyon, disparoni riski.
  • Biyolojik meshler, sentetik meshlere alternatif olarak sunulmaktadır, ancak maliyetleri yüksektir.
  • Mesh komplikasyonları nedeniyle, bazı cerrahlar sütür rektopeksiyi tercih etmektedir.

5. Robotik cerrahi

Robotik cerrahi, rektal prolapsus tedavisinde giderek artan bir ilgi görmektedir:

  • 3D görüntüleme ve gelişmiş enstrüman manevrası avantajları sunar.
  • Özellikle dar pelviste diseksiyon ve sütür atma kolaylığı sağlar.
  • Maliyet ve uzun öğrenme eğrisi dezavantajlarıdır.
  • Uzun dönem sonuçları hakkında daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Postoperatif bakım ve takip

Rektal prolapsus cerrahisi sonrası postoperatif bakım, iyileşme sürecini hızlandırmak ve komplikasyonları önlemek açısından kritiktir.

Erken postoperatif dönem

  1. Ağrı Yönetimi: Multimodal analjezi yaklaşımı (opioidler, NSAİİ’ler, lokal anestezikler) uygulanmalıdır.
  2. Mobilizasyon: Erken mobilizasyon, derin ven trombozu riskini azaltır ve bağırsak fonksiyonlarının daha hızlı geri dönmesini sağlar.
  3. Beslenme: Oral alım, hastanın toleransına göre kademeli olarak artırılmalıdır.
  4. Yara Bakımı: Özellikle perineal yaklaşımlarda, yara bakımı ve hijyen önemlidir.

Uzun dönem takip

  1. Fonksiyonel Değerlendirme: Konstipasyon ve inkontinans semptomları düzenli olarak değerlendirilmelidir.
  2. Pelvik Taban Egzersizleri: Postoperatif dönemde pelvik taban egzersizleri, fonksiyonel sonuçları iyileştirebilir.
  3. Endoskopik Takip: Özellikle 50 yaş üstü hastalarda, kolorektal kanser taraması için kolonoskopi önerilir.
  4. Yaşam Tarzı Önerileri: Konstipasyonu önlemek için diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir.

Komplikasyonlar ve yönetimi

Rektal prolapsus cerrahisi sonrası görülebilecek komplikasyonlar ve yönetim stratejileri şunlardır:

1. İntraoperatif komplikasyonlar

  • Kanama: Özellikle presakral venöz pleksus yaralanmalarında görülebilir. Hemostaz için bipolar koagülasyon, hemostatik ajanlar veya sütür ligasyonu kullanılabilir.
  • Organ Yaralanması: Mesane, üreter veya ince bağırsak yaralanmaları görülebilir. Erken tanı ve onarım önemlidir.

2. Erken postoperatif komplikasyonlar

  • İleus: Konservatif tedavi genellikle yeterlidir. Uzun süreli ileus durumunda mekanik obstrüksiyon ekarte edilmelidir.
  • Yara Yeri Enfeksiyonu: Antibiyoterapi ve yara bakımı ile tedavi edilir.
  • Üriner Retansiyon: Geçici kateterizasyon gerekebilir.

3. Geç komplikasyonlar

  • Nüks: Cerrahi tekniğe bağlı olarak %5-20 arasında görülebilir. Rekürren prolapsus durumunda, farklı bir cerrahi yaklaşım düşünülmelidir.
  • Kronik Pelvik Ağrı: Multidisipliner yaklaşım gerektirir (ağrı uzmanı, fizyoterapist).
  • Mesh Komplikasyonları: Erozyon, enfeksiyon durumunda mesh çıkarılması gerekebilir.

Gelecekteki yönelimler ve araştırma alanları

Rektal prolapsus cerrahisinde gelecekteki yönelimler ve potansiyel araştırma alanları şunlardır:

  1. Biyomalzemeler: Doku mühendisliği ve biyouyumlu malzemeler, mesh komplikasyonlarını azaltabilir.
  2. Minimal İnvaziv Teknikler: Doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi (NOTES) gibi yeni yaklaşımlar araştırılmaktadır.
  3. Kişiselleştirilmiş Tedavi: Genetik ve moleküler belirteçler, hangi hastaların hangi cerrahi yaklaşımdan en çok fayda göreceğini belirlemeye yardımcı olabilir.
  4. Fonksiyonel Sonuçların İyileştirilmesi: Nöromodülasyon gibi yeni teknikler, postoperatif inkontinans tedavisinde umut vaat etmektedir.
  5. Uzun Dönem Sonuçlar: Farklı cerrahi tekniklerin uzun dönem (10 yıl ve üzeri) sonuçlarını karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç

Rektal prolapsus cerrahisi, laparoskopik ve açık yaklaşımların her ikisinde de önemli gelişmeler kaydetmiştir. Her iki yaklaşımın da kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Laparoskopik teknikler, minimal invaziv olmaları, daha hızlı iyileşme süresi ve daha az postoperatif ağrı gibi avantajlar sunarken, açık cerrahi yaklaşımlar bazı kompleks vakalarda hala tercih edilmektedir.

Cerrahi yaklaşım seçimi, hastanın bireysel özelliklerine, cerrahın deneyimine ve kurumsal faktörlere bağlı olarak yapılmalıdır. Multidisipliner bir yaklaşım, özellikle eşlik eden pelvik taban bozuklukları olan hastalarda önemlidir.

Gelecekte, yeni biyomalzemelerin geliştirilmesi, minimal invaziv tekniklerin ilerlemesi ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları, rektal prolapsus cerrahisinin sonuçlarını daha da iyileştirebilir. Bununla birlikte, uzun dönem sonuçları değerlendiren daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, rektal prolapsus cerrahisi, kolorektal cerrahinin zorlu ancak tatmin edici bir alanıdır. Cerrahi tekniklerin sürekli evrimi, hastaların yaşam kalitesini artırmaya ve nüks oranlarını azaltmaya yönelik umut verici gelişmeler sunmaktadır. Cerrahlar, güncel literatürü takip etmeli ve her hasta için en uygun tedavi yaklaşımını belirlerken, hem laparoskopik hem de açık cerrahi teknikler konusunda yetkin olmalıdır.

Posted on Kategoriler: