Içindekiler tablosu
Anal fissür, anal kanal mukozasında meydana gelen yırtık veya çatlak olarak tanımlanan, oldukça ağrılı ve rahatsız edici bir durumdur. Bu rahatsızlık, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir ve uygun tedavi edilmediğinde kronikleşme riski taşır. Anal fissür tedavisinde kullanılan yöntemler arasında konservatif yaklaşımlar, tıbbi tedaviler ve cerrahi müdahaleler yer alır. Cerrahi müdahaleler içinde en çok tartışılan ve üzerinde fikir ayrılıkları bulunan yöntem ise sfinkterotomidir.
Bu makalede, anal fissür cerrahisinde sfinkterotominin gerekliliği, avantajları, dezavantajları ve alternatif tedavi yöntemleriyle karşılaştırılması detaylı bir şekilde ele alınacaktır. Konu, güncel bilimsel veriler ışığında, farklı bakış açılarıyla değerlendirilecek ve okuyuculara kapsamlı bir bakış açısı sunulacaktır.
Anal fissür: Tanım, etiyoloji ve patofizyoloji
Anal fissür, anal kanalın distal kısmında, genellikle posterior orta hatta lokalize olan, mukozal yırtık veya ülser olarak tanımlanır. Bu rahatsızlık, akut veya kronik olabilir ve her iki cinsiyet ile her yaş grubunda görülebilir.
Etiyoloji
Anal fissürlerin ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca faktörler şunlardır:
- Mekanik Travma: Sert dışkı geçişi, aşırı ıkınma veya uzun süreli ishal.
- İskemi: Anal sfinkterin aşırı tonusu nedeniyle lokal kan akımının azalması.
- Anatomik Predispozisyon: Anal kanalın posterior orta hattının göreceli olarak daha az kanlanması.
- Sistemik Hastalıklar: Crohn hastalığı, ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları.
- Hormonal Değişiklikler: Gebelik ve postpartum dönem.
Patofizyoloji
Anal fissürlerin gelişiminde ve kronikleşmesinde rol oynayan temel mekanizmalar şunlardır:
- İnternal Anal Sfinkter Spazmı: Ağrı-spazm-iskemi döngüsünün başlamasına neden olur.
- Lokal İskemi: Sfinkter spazmı nedeniyle bölgesel kan akımının azalması, yara iyileşmesini engeller.
- Kronik İnflamasyon: Tekrarlayan travma ve yetersiz iyileşme, kronik inflamasyona yol açar.
- Fibroblast Aktivasyonu: Kronik inflamasyon, fibroblast aktivasyonunu ve kollajen birikimini artırır, bu da yara kenarlarının sertleşmesine neden olur.
Anal fissür tedavisinde konservatif ve tıbbi yaklaşımlar
Anal fissür tedavisinde ilk basamak, genellikle konservatif ve tıbbi yaklaşımları içerir. Bu yöntemler, özellikle akut fissürlerde ve semptomların başlangıcından itibaren 6-8 hafta içinde uygulandığında oldukça etkili olabilir.
Konservatif tedavi yöntemleri
- Diyet Modifikasyonu:
- Lifli gıda tüketiminin artırılması
- Yeterli sıvı alımının sağlanması
- Dışkı kıvamının yumuşatılması
- Sıcak Oturma Banyoları (Sitz Banyosu):
- Günde 2-3 kez, 10-15 dakika süreyle uygulanır
- Lokal kan akımını artırır ve sfinkter spazmını azaltır
- Analjezikler:
- Ağrı kontrolü için oral veya topikal analjezikler kullanılabilir
Tıbbi tedavi yöntemleri
- Topikal Nitratlar:
- Gliseril trinitrat (GTN) içeren kremler
- İnternal anal sfinkteri gevşetir ve kan akımını artırır
- Kalsiyum Kanal Blokerleri:
- Diltiazem veya nifedipin içeren kremler
- Sfinkter tonusunu azaltır ve lokal kan akımını artırır
- Botulinum Toksin Enjeksiyonu:
- İnternal anal sfinktere enjekte edilir
- Geçici kimyasal sfinkterotomi etkisi yaratır
- Topikal Steroidler:
- İnflamasyonu azaltmak için kısa süreli kullanılabilir
Bu konservatif ve tıbbi yaklaşımlar, birçok hastada etkili olsa da, bazı vakalarda yetersiz kalabilir veya nüks görülebilir. Bu durumda, cerrahi müdahale gündeme gelir ve sfinkterotomi tartışması başlar.
Sfinkterotomi: Tanım, teknik ve tarihçe
Sfinkterotomi, anal fissür tedavisinde kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Bu prosedür, internal anal sfinkter kasının bir kısmının kesilmesiyle gerçekleştirilir. Amaç, sfinkter tonusunu azaltarak anal kanalda kan akımını artırmak ve fissürün iyileşmesini sağlamaktır.
Sfinkterotomi teknikleri
- Lateral İnternal Sfinkterotomi (LİS):
- En yaygın kullanılan teknik
- Sfinkter, lateral pozisyonda, dentate çizginin distalinde kesilir
- Posterior Midline Sfinkterotomi:
- Artık çok tercih edilmeyen bir yöntem
- Yüksek inkontinans riski nedeniyle genellikle önerilmez
- Açık vs. Kapalı Teknik:
- Açık teknikte cilt insizyonu yapılır
- Kapalı teknikte sadece iğne deliği insizyonu kullanılır
Sfinkterotominin tarihçesi
Sfinkterotomi, anal fissür tedavisinde uzun bir geçmişe sahiptir. İlk olarak 1950’lerde Eisenhammer tarafından tanımlanan bu yöntem, zaman içinde çeşitli modifikasyonlara uğramıştır.
- 1951: Eisenhammer, posterior midline sfinkterotomiyi tanımladı
- 1969: Notaras, lateral internal sfinkterotomiyi (LİS) geliştirdi
- 1980’ler: LİS, standart cerrahi yöntem haline geldi
- 1990’lar ve sonrası: Minimal invaziv teknikler ve alternatif yöntemler geliştirildi
Sfinkterotominin avantajları ve başarı oranları
Sfinkterotomi, anal fissür tedavisinde uzun yıllar «altın standart» olarak kabul edilmiştir. Bu yöntemin tercih edilmesinin başlıca nedenleri şunlardır:
Avantajları
- Yüksek İyileşme Oranları:
- Literatürde bildirilen iyileşme oranları %90-95 civarındadır
- Hızlı Semptom Rahatlaması:
- Hastaların çoğu, operasyondan hemen sonra ağrıda belirgin azalma bildirir
- Düşük Nüks Oranları:
- Uzun dönem takiplerde nüks oranları %5-10 arasındadır
- Kısa İşlem Süresi:
- Genellikle lokal anestezi altında, kısa sürede gerçekleştirilebilir
- Günübirlik Cerrahi:
- Çoğu hasta aynı gün taburcu olabilir
Başarı oranları
Çeşitli çalışmalar, sfinkterotominin etkinliğini ortaya koymuştur:
- Nelson ve arkadaşlarının 2011’de yayınladığı bir meta-analizde, lateral internal sfinkterotominin (LİS) iyileşme oranı %94 olarak bildirilmiştir.
- Altomare ve arkadaşlarının 2009’daki randomize kontrollü çalışmasında, LİS uygulanan hastaların %97’sinde 2 yıllık takip sonunda tam iyileşme gözlenmiştir.
- Garg ve arkadaşlarının 2013’te yaptığı bir retrospektif çalışmada, 5 yıllık takip sonunda LİS’in başarı oranı %91.7 olarak raporlanmıştır.
Bu yüksek başarı oranları, sfinkterotominin neden uzun yıllar boyunca tercih edilen bir yöntem olduğunu açıklamaktadır. Ancak, her cerrahi prosedürde olduğu gibi, sfinkterotominin de bazı riskleri ve dezavantajları bulunmaktadır.
Sfinkterotominin riskleri ve dezavantajları
Sfinkterotomi, yüksek başarı oranlarına rağmen, bazı önemli risk ve dezavantajları da beraberinde getirir. Bu riskler, cerrahinin gerekliliği konusundaki tartışmaların temelini oluşturur.
1. Fekal inkontinans riski
Sfinkterotominin en ciddi ve en çok tartışılan komplikasyonu, fekal inkontinanstır.
- Prevalans: Çalışmalara göre, sfinkterotomi sonrası fekal inkontinans oranları %0.5 ile %35 arasında değişmektedir.
- İnkontinans Tipleri:
- Gaz inkontinansı
- Sıvı dışkı inkontinansı
- Katı dışkı inkontinansı
- Risk Faktörleri:
- İleri yaş
- Kadın cinsiyet (özellikle multipar kadınlar)
- Önceden var olan sfinkter defektleri
- Aşırı sfinkter kesisi
2. Enfeksiyon riski
Her cerrahi prosedürde olduğu gibi, sfinkterotomi de enfeksiyon riskini beraberinde getirir.
- Lokal Yara Enfeksiyonu: Genellikle antibiyotik tedavisiyle kontrol altına alınabilir.
- Apse Oluşumu: Nadir görülmekle birlikte, ciddi bir komplikasyondur ve ek cerrahi müdahale gerektirebilir.
3. Kanama
Sfinkterotomi sırasında veya sonrasında kanama görülebilir.
- İntraoperatif Kanama: Genellikle cerrahi sırasında kontrol altına alınabilir.
- Postoperatif Kanama: Nadir görülür, ancak tekrar müdahale gerektirebilir.
4. Yara iyileşmesinde gecikme
Bazı hastalarda, cerrahi insizyon bölgesinin iyileşmesi beklenenden uzun sürebilir.
- Faktörler: Diyabet, immünosupresyon, sigara kullanımı gibi faktörler iyileşmeyi geciktirebilir.
5. Anal stenoz
Nadir görülen bir komplikasyon olmakla birlikte, ciddi sonuçlar doğurabilir.
- Nedenleri: Aşırı doku çıkarımı veya agresif sfinkter kesisi.
6. Psikolojik etkiler
Cerrahi müdahale ve olası komplikasyonlar, hastaların psikolojik durumunu olumsuz etkileyebilir.
- Anksiyete ve Depresyon: Özellikle inkontinans gelişen hastalarda görülebilir.
- Yaşam Kalitesinde Azalma: Sosyal izolasyon ve öz güven kaybına yol açabilir.
Bu risk ve dezavantajlar, sfinkterotominin gerekliliği konusundaki tartışmaları alevlendirmekte ve alternatif tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini teşvik etmektedir.
Alternatif cerrahi yöntemler
Sfinkterotominin potansiyel riskleri ve dezavantajları göz önüne alındığında, araştırmacılar ve klinisyenler, anal fissür tedavisi için alternatif cerrahi yöntemler geliştirme çabası içine girmişlerdir. Bu alternatif yöntemler, sfinkter fonksiyonunu korurken etkili bir tedavi sağlamayı amaçlamaktadır.
1. Fissürektomi
Bu yöntemde, fissür dokusu cerrahi olarak çıkarılır, anc
ak internal anal sfinktere müdahale edilmez.
- Avantajları:
- Sfinkter fonksiyonunu korur
- İnkontinans riski minimumdur
- Dezavantajları:
- İyileşme süreci daha uzun olabilir
- Nüks oranları sfinkterotomiye göre daha yüksek olabilir
2. V-Y plasti
Bu teknik, fissür bölgesine V şeklinde bir insizyon yapılmasını ve ardından Y şeklinde kapatılmasını içerir.
- Avantajları:
- Anal kanal çapını artırır
- Sfinkter fonksiyonunu korur
- Dezavantajları:
- Teknik olarak daha karmaşıktır
- Yara iyileşmesi daha uzun sürebilir
3. Anal ilerletme flebi
Bu yöntemde, sağlıklı anoderm dokusu fissür bölgesine ilerletilir ve fissür örtülür.
- Avantajları:
- Fissür bölgesine yeni, sağlıklı doku getirilir
- Sfinkter fonksiyonu korunur
- Dezavantajları:
- Flep nekrozu riski vardır
- Teknik olarak daha zorludur
4. Anal dilatasyon
Eskiden yaygın olarak kullanılan bu yöntem, günümüzde kontrollü bir şekilde ve daha az agresif olarak uygulanmaktadır.
- Avantajları:
- Minimal invazivdir
- Hızlı uygulanabilir
- Dezavantajları:
- Kontrolsüz uygulandığında inkontinans riski yüksektir
- Uzun dönem sonuçları değişkendir
Güncel tartışmalar ve araştırma trendleri
Anal fissür cerrahisinde sfinkterotominin gerekliliği konusu, günümüzde hala aktif bir tartışma konusudur. Son yıllardaki araştırmalar ve klinik deneyimler, bu konuda daha nüanslı bir yaklaşımın benimsenmesine yol açmıştır.
1. Kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımı
Güncel eğilim, her hastanın bireysel özelliklerini göz önünde bulundurarak tedavi planı oluşturmak yönündedir.
- Faktörler:
- Hastanın yaşı ve cinsiyeti
- Fissürün kronikliği
- Önceki tedavilere yanıt
- Komorbid durumlar
- Hastanın tercihleri
2. Minimal invaziv tekniklerin geliştirilmesi
Araştırmacılar, sfinkterotominin etkinliğini korurken risklerini azaltan yeni teknikler geliştirmeye odaklanmıştır.
- Parsiyel Sfinkterotomi: Sfinkter kasının daha az kesilmesiyle inkontinans riskinin azaltılması hedeflenir.
- Endoskopik Sfinkterotomi: Daha hassas ve kontrollü bir kesi yapılmasına olanak tanır.
3. Biyolojik tedavilerin araştırılması
Yeni nesil tedavi yaklaşımları, biyolojik ajanların kullanımını içermektedir.
- Büyüme Faktörleri: Lokal uygulanan büyüme faktörleri ile doku iyileşmesinin hızlandırılması hedeflenir.
- Kök Hücre Tedavisi: Anal sfinkter fonksiyonunun restorasyonu için kök hücre enjeksiyonları araştırılmaktadır.
4. Uzun dönem takip çalışmaları
Sfinkterotominin uzun vadeli sonuçlarını değerlendiren çalışmalar, tedavi kararlarını şekillendirmektedir.
- İnkontinans İnsidansı: Uzun dönem takiplerde inkontinans oranlarının daha iyi anlaşılması.
- Yaşam Kalitesi Ölçümleri: Cerrahi ve konservatif tedavilerin uzun vadede yaşam kalitesine etkilerinin karşılaştırılması.
Uluslararası kılavuzlar ve öneriler
Çeşitli uluslararası cerrahi ve gastroenteroloji dernekleri, anal fissür tedavisi konusunda kılavuzlar yayınlamıştır. Bu kılavuzlar, sfinkterotominin rolü konusunda genellikle benzer önerilerde bulunmaktadır.
American society of colon and rectal surgeons (ASCRS) önerileri
- İlk basamak tedavi olarak konservatif ve medikal yöntemler önerilmektedir.
- Kronik fissürlerde ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen vakalarda lateral internal sfinkterotomi önerilmektedir.
- Sfinkterotomi öncesi hastaların inkontinans riski konusunda bilgilendirilmesi vurgulanmaktadır.
European society of coloproctology (ESCP) önerileri
- Akut fissürlerde ve semptomların başlangıcından itibaren 6-8 hafta içinde konservatif tedavi önerilmektedir.
- Kronik fissürlerde, tıbbi tedavinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.
- Cerrahi seçenekler arasında lateral internal sfinkterotomi ilk sırada yer almaktadır, ancak alternatif yöntemler de göz önünde bulundurulmalıdır.
Türk kolon ve rektum cerrahisi derneği önerileri
- Akut anal fissürlerde konservatif tedavi ilk seçenek olmalıdır.
- Kronik anal fissürlerde ve medikal tedaviye yanıt alınamayan durumlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.
- Lateral internal sfinkterotomi, tecrübeli ellerde güvenli ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
Sonuç
Anal fissür cerrahisinde sfinkterotominin gerekliliği konusu, tıbbi literatürde ve klinik uygulamada hala tartışmalı bir alan olmaya devam etmektedir. Mevcut veriler ışığında, sfinkterotominin etkinliği kanıtlanmış bir yöntem olduğu, ancak potansiyel riskleri nedeniyle dikkatli bir şekilde uygulanması gerektiği söylenebilir.
Genel değerlendirme
- Sfinkterotomi, kronik anal fissür tedavisinde hala «altın standart» olarak kabul edilmektedir.
- Ancak, inkontinans riski ve diğer potansiyel komplikasyonlar göz önüne alındığında, her hasta için bireyselleştirilmiş bir yaklaşım benimsenmelidir.
- Konservatif ve medikal tedaviler, çoğu durumda ilk basamak tedavi olarak tercih edilmelidir.
- Cerrahi müdahale kararı, hastanın klinik durumu, yaşam kalitesi ve tercihleri göz önüne alınarak verilmelidir.
Gelecekteki araştırma yönleri
- Minimal İnvaziv Teknikler: Sfinkterotominin etkinliğini korurken risklerini azaltan yeni tekniklerin geliştirilmesi.
- Biyolojik Tedaviler: Büyüme faktörleri ve kök hücre tedavilerinin etkinliğinin araştırılması.
- Prediktif Modeller: Hangi hastaların sfinkterotomiden en çok fayda göreceğini ve kimlerin risk altında olacağını belirleyen modellerin geliştirilmesi.
- Uzun Dönem Sonuçlar: Sfinkterotomi ve alternatif yöntemlerin uzun vadeli etkilerini karşılaştıran geniş ölçekli çalışmalar.
- Yaşam Kalitesi Ölçümleri: Farklı tedavi yöntemlerinin hastaların yaşam kalitesine etkilerinin daha detaylı değerlendirilmesi.
Sonuç olarak, anal fissür cerrahisinde sfinkterotominin rolü, tıbbın gelişimine paralel olarak evrilmeye devam etmektedir. Gelecekte, daha az invaziv, daha güvenli ve daha etkili tedavi yöntemlerinin geliştirilmesiyle, bu alandaki tartışmaların yeni bir boyut kazanacağı öngörülebilir. Şu an için, her hastanın bireysel özelliklerini göz önünde bulunduran, multidisipliner bir yaklaşımın benimsenmesi en doğru strateji gibi görünmektedir.